Formulaire de demande de prise en charge Nom (patient) * Prénom (patient) * Sexe * - Sélectionner -FémininMasculin Date de naissance Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année N° téléphone du bénéficiaire * Adresse E-mail * Rue * Numéro * Code postal * Commune * Région d'habitation * - Sélectionner -Hainaut orientalLiège - Huy - WaremmeBruxellesLuxembourgHainaut PicardieVerviersBrabant wallonEupenNamur N° de registre national N° de mutuelle Données de la personne de contact ou de référence Nom (aidant proche) Prénom (aidant proche) Durant quel créneau horaire pouvons-nous vous contacter ? Lien avec le bénéficiaire N° téléphone Données du médecin traitant ou de la Maison Médicale Docteur (Nom et Prénom) N° téléphone Description de la situation : (motif d’hospitalisation, évolution de l’état de santé, …) Orientation du bénéficiaire Orienté Désorienté Est-il au courant de la demande ? Oui Non Le patient se déplace seul ? Oui Non Si non, avec quelle(s) aide(s) ? Le bénéficiaire vit Seul En couple Avec enfant Le patient est Continent Incontinent Administrateur de biens Reconnaissance de handicap Oui Non Inconnu Avant l’hospitalisation Services et prestataires déjà mis en place - - - - Transport autonome Oui Non Service sport Services/ prestataires à mettre en place pour la sortie du patient La famille peut-elle prendre le relais avant que les services se mettent en place ? Oui Non Pour quelles tâches ? Le bénéficiaire peut-il continuer à réaliser certaines tâches ? Oui Non Précisez Aide familiale Repas Courses Linge Entretien Toilette d'hygiène Autre Aide-ménagère Entretien Linge Infirmièr(e) Injection Pansement Toilette Pilulier Perfusion Sonde Stomie Autres soins A quelle fréquence ? Repas à domicile La personne est-elle diabétique ? Oui Non Faut-il des repas mixés ? Oui Non Faut-il des repas sans sel ? Oui Non Autres Nombre de repas par semaine Kinésithérapeute Le bénéficiaire consulte-t-il un kiné ? Oui Non A quelle fréquence ? De quel type de soins de kiné le bénéficiaire aura-t-il besoin ? Respiratoire Mobilisation Entretien/confort Revalidation/rééducation Autres Matériel Lit médical Canne Cadre de marche Chaise percée Rehausseur WC Chaise roulante Autres Oxygène Oui Non Mise en place par Quelle est la pharmacie du patient ? Soins continus/palliatifs Le bénéficiaire est-il reconnu en soins palliatifs ? Oui Non Si oui, un service de SP doit-il être mis en place ? Oui Non Le bénéficiaire est-il au courant de son pronostic vital ? Oui Non Remarque BTV Oui Non Informations complémentaires Comment souhaitez-vous que le suivi de la situation vous soit communiqué ? Téléphone E-mail Fax Leave this field blank Soumettre